| 名前 |
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（例：曼荼羅 太郎）
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| ハンドルネーム |
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| シリアルナンバー |
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非公開情報権利者でない方は、遺骨、遺髪に同梱されているペンダントトップに書いてあるシリアルナンバーを記入してください。
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| 株主番号 |
シリアルナンバーではありません
必須ではありませんが、株主番号を添えて頂くとご本人様確認が円滑にいく場合がございます。お分かりの方はご記入ください
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| 電話番号 |
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（例：03-3228-0007）
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| メールアドレス |
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（例：uchuzenshi@mandarake.co.jp）
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| ご希望の配送先 |
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| ご用件 |
（主にご希望の非公開情報のナンバーなどをご記入ください）
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